医院靠骗保生存的时代将被终结。

两家医院骗保1300万，法人落网

近日，青海公安侦破了特大诈骗医保基金案，两家民营医院涉嫌骗保1300万，医院法人于9月1日被抓捕归案。

图源：青海公安

据报道，通过6个月的调查取证，警方发现两家民营医院自2018年至2020年以来，以虚开药品、抬高售价、挂床住院等方式，长期骗取国家医保基金，其涉案金额高达1350余万元。

9月1日，已经掌握了大量证据的公安机关，查封了两家医院，将医院的法人蔡某、祁某警方抓获抓捕归案。同时当场查扣了11台电脑、近万份记账凭证、账单、住院发票、总账明细等涉案证物。

经审讯，犯罪嫌疑人蔡某、祁某二人对长期以来骗取国家医保基金的犯罪事实供认不讳，两名犯罪嫌疑人被依法采取刑事拘留强制措施。

目前，案件正在进一步办理当中。

民营医院骗保超千万，屡见不鲜

从近年国家及地方医保局通报的案件来看，民营医疗机构已成骗保重灾区，而被官方通报的民营医院骗保金额超千万的案例已经屡见不鲜，骗保方式也是花样百出。

而在这些骗保的民营医院中，让小编印象最深的是哈尔滨慈爱医院。这家医院为了骗保，由院长亲自出马，将目光转向了广场舞群体。

据相关报道，该院院长利用自己户外运动协会会长的身份，忽悠广场舞队员到医院进行“免费体检”、住院等。然后通过伪造医疗文书、虚开诊疗服务和串借医保卡、患者挂床住院等手段来骗取医保。截止2020年5月，由公安部门调查出，该医院总共涉案人员有58名，骗取省、市医保基金高达1800余万元。

而“阴阳处方”则是不少医疗机构惯用的骗保伎俩。2019年4月12日，在长沙市召开的“2019年省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会”上，便通报了三起欺诈骗取医保基金典型案件，其中长沙普济医院因制作“阴阳处方”骗取医保基金1529.25万元而被作为典型案例通报。

据悉，在2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀担任该医院院长期间，为获取非法利益，要求临床医生结合病人及病情制作“阴阳处方”，其中一处方用于报销医保，另一用于实际治疗，医保报销的处方用药远远大于实际治疗处方用药。目前涉案的24名嫌疑人全部落网。

事实上，不管医疗机构采用哪种方式骗保，一旦触犯到法律红线，都会受到严厉处罚。裁判文书网公示的多家骗保案件表明，此类民营医院骗保案，除了涉案医院被处罚金外，被追究刑责的医院投资人、管理人员、医护人员等也多以诈骗罪判刑。

上海：举报骗保最高可获10万元奖励

近年来，随着国家对骗保打击力度越来越大，各地方那个也纷纷出台了相关的政策响应。

近日，为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，上海市医保局印发了修订后的《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》。

在《细则》中，明确了举报有功等级，并且规定：按照程序确认举报人的身份后，将会按照查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。具体奖励金额分档超额累进计算：

（一）查实金额在10万元以下（含10万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按7％，5％，3％给予奖励，不足500元的补足500元；

（二）查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按6％，4％，2％给予奖励；

（三）查实金额在50万元以上的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按5％，3％，1％给予奖励；

（四）最高奖励金额不超过10万元。

除此之外，《细则》还指出，如下8项行为属于涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

事实上除了上海市外，不少地区在“社会监督”上，选择了以最高10万的价格奖励骗保举报。社会监督在医保监管中占据的分量越来越重。

据统计，目前我国被纳入医保定点单位的非公医疗机构有6万多家，但医保收入占非公立医疗机构的比重超70%，由此可见民营医疗机构对医保基金的依赖程度有多高。

2018年医保局的成立，以及沈阳两家医院骗保事件的曝光，可谓是民营医院与医保基金这段纠葛故事中的又一分水岭，在此之后，大批民营医院涉嫌涉嫌骗保被查，一些失去定点资格的民营医院甚至受到直接影响，关门倒闭。

目前国内医保严查严打骗保的风暴还在持续。多地医保局都在通过联动执法、突击检查、现场检查、协议稽查、专家审查、明察暗访等方式进行医疗骗保打击。一些地区还有意强化医保退出机制，将骗保行为追责到个人。

诱导住院、低标住院、虚假诊疗、放宽入院指征、车辆接送、以体检为由诱导病人的违规行为，都将被重点整治。相关案例便警钟，值得每一家定点医疗机构借鉴警醒。

来源：青海公安、上海市卫健委官网、新医界

医师周刊综合整理

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来源：医师周刊

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